原发性下肢静脉瓣膜关闭不全的症状是什么？原发性下肢静脉瓣膜关闭不全怎么治疗？

　　先天静脉壁薄弱 扩张 静脉瓣膜缺陷 静脉腔内压力持久升高以及老年静脉壁及瓣膜退行性变是下肢静脉瓣膜关闭不全的主要原因。重全力劳动及长时间站立者易致下肢静脉瓣膜关闭不全。负重时腹腔内压力升高 下肢静脉回流受阻 而持久站立 下肢肌内较少收缩 影响静脉回流。静脉壁及瓣膜先天薄弱者 附加上述因素 即可致下肢静脉瓣膜关闭不全。

　　由于先天静脉壁薄弱 再加长期血液郁滞 静脉压力增加 早期肌纤维和弹力纤维代偿性增厚 后期肌纤维和弱力纤维萎缩 消失 均为结缔组织所代替 静脉壁常因扩张而变薄 静脉瓣膜的弹性纤维也发生退化。瓣膜虽呈薄膜状 无深静脉炎后瓣膜增厚的迹象 但瓣膜关闭不全 两个瓣叶不能紧密对合 导致瓣膜关闭不全 血流从两个下垂瓣叶之间向下逆流。

　　深静瓣膜关闭不全 血流向远端深静脉逆流 静脉压力增加 静脉管腔扩张 管壁变薄 使毛细血管充血 肢体处于长期水肿状态 淋巴管可继发阻塞 水肿组织纤维化使肢体肿胀更趋严重。持续深静脉高压和穿通支静脉关闭不全使深静脉血液逆流入浅静脉 引起大隐静脉继发性静脉曲张。

　　原发性下肢静脉瓣膜关闭不全患者下肢血液回流变慢和逆流 造成下肢血流郁滞 血液含氧量降低 毛细血管壁通盘性增加 红细胞渗至血管外 血红蛋白的代谢产物含铁血黄素沉积于皮下 常致足靴区皮肤呈现棕黑色斑状色素沉着 局部组织因缺氧发生营养不良 抵抗力降低 易并发疹样皮炎 静脉曲张 淋巴管和溃疡等。

　　单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见 单独的小隐静脉曲张较为少见。以左下肢多见 但是双侧下肢可以先后发病。原发性下肢静脉瓣膜关闭不全主要临床表现为下肢浅静脉扩张 伸长 迂曲 如病程继续进展 当交通静脉瓣膜破坏后 可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化 包括皮肤萎缩 脱屑 瘙痒 色素沉着 皮肤和皮下组织硬结 湿疹和溃疡形成。大多为长期站立及强体力劳动者 或大隐静脉剥脱术后症状未见好转或短期复发发才。患肢肿胀 久立时出现膨胀性剧烈疼痛 具有单纯性下肢静脉曲张的症状与体征。静脉压测定 方向性多普勒超声检查有助于诊断。

　　原发性下肢静脉瓣膜关闭不全的预防主要是减少瓣膜关闭不全的静脉腔内压力 包括抬高患肢 适当活动和应用弹性绷带等。

　　1 抬高患肢：可以选择平躺后将脚踝抬高 一般建议抬高过头部就可以 因为这有利于下肢静脉血液回流。

　　2 注意休息与适当活动：以中速散步 在此期间活动要有一定的规律 避免过分劳累。

　　3 弹性绷带：强力弹性绷带采用优质棉纤维 聚酯和高弹力丝织造而成。优质棉纤维赋予了产品佩戴舒适的感觉 聚酯和高弹力丝的加入 使得该产品具有持久的弹力 而且弹性特好。适用于护理时需要加力固定的伤口护理 对四肢扭伤 软组织搓伤 关节肿痛有较大的辅助治疗作用 尤其对治疗静脉曲张能达到一定康复作用。

　　根据临床表现 原发性下肢静脉瓣膜关闭不全需做一些理学检查和实验室特殊检查 特别是下肢静脉造影 具体如下：

　　一 理学检查

　　1 下肢周径测量将两下肢伸直或微屈 测量膝上15cm和膝下15cm处皗长 一般以髌骨下缘（测小腿时）和髌骨上缘（测大腿时）为定点 测量数值健侧和患侧对照 术前和术后对照。

　　2 下肢深静脉通畅度试验（Perthes试验）用以测定深静脉回流的通畅情况。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干 嘱病人用力踢腿或连续快速作下蹲运动 由于肌肉收缩 浅静脉血流应回流至深静脉使曲张静脉萎陷空虚 如深静脉不通畅或有静脉压力增高 静脉曲张程度不减轻 甚至加重。

　　3 大隐静脉瓣膜和小腿穿通支静脉瓣膜试验（Trendelenburg试验）用以测定在大隐静脉和交通静脉机能不全瓣膜的位置。病人取卧位 下肢抬高 并自踝部向上按摩患肢 使静脉空虚 检查者用止血带压住近侧大腿部 然后让病人站立 当放开止血带时 大隐静脉迅速充盈 说明大隐静脉瓣膜机能不全。未放开止血带而小腿部大隐静脉在30秒内迅速充盈 表明小腿穿通支静脉瓣膜关闭不全。

　　二 实验室无损伤检查

　　近年来 多普勒超声血流检查 电阻抗容积图 光电血流仪测定等对检查下肢深静脉通畅度和深静脉瓣膜功能方面 起到了有益作用 但上行性和下行性下肢静脉造影至今仍是确诊深静脉通畅度和静脉瓣膜功能的检查方法。

　　三 下肢静脉造影

　　1 上行性静脉造影主要用于观察下肢深静脉通畅度及穿通支静脉瓣膜功能。方法是病人仰卧 取半直立位 呈45度 踝部扎一橡皮止血带以阻止浅静脉血流上行 用穿刺针头直接经皮穿刺入足背浅静脉 尽快推入60％或40％泛影葡胺80～120ml。在电视屏幕引导下摄片 先摄小腿X线片 让患者以患肢趾着力 作足跟剂浓度以40％泛影葡胺为佳 过浓度可致浅静脉炎 造影结束 可注入生理盐水作血管冲洗。

　　2 下行性静脉造影主要用于观察下肢深静脉瓣膜功能 本造影必须在明确深静脉无阻塞的情况下进行 否则常失败。方法是病人取60度半直立卧位 在腹股沟部股静脉处直接用针穿刺注入60％泛影葡胺40ml 在电视屏幕引导下 摄髋部X线片 如见有逆流 再摄小腿X线片。

　　3 按照下行性静脉造影显示的逆流水平 将静脉瓣膜功能分为下述5级：

　　（1）级：瓣膜机能良好 造影剂无明显逆流。

　　（2）级：瓣膜最轻度关闭不全 造影剂逆刚至大腿近侧倍。

　　（3）级：瓣膜轻度关闭不全 造影剂逆流至膝上。

　　（4）级：瓣膜中度关闭不全 造影剂逆流至膝下。

　　（5）级：瓣膜严重关闭不全 造影剂逆流到小腿部直到踝水平。

　　原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全患者在饮食方面应选择清淡 易消化 富含维生素及低脂肪食物 如豆汁 绿豆芽 土豆 山药 胡萝卜 油菜 芹菜 大葱 菜花 冬瓜 黄瓜 茄子 海带 蘑菇 番茄 豆腐 粉丝 木茸 青菜等。要忌食油腻 肥甘 辛辣之品 严格戒烟酒。

　　原发性下肢静脉瓣膜关闭不全的大手术治疗原则是减少瓣膜关闭不全的静脉腔内压力 包括抬高患肢 适当活动 应用弹性绷带等 在术前 术后均可作为辅助治疗。下肢静脉瓣膜关闭不全根据病变程度可采用不同的手术方法 现将常用手术方法介绍如下：

　　一 大隐静脉高位结扎加剥脱术

　　1 适应征：适用于下肝在隐静脉瓣膜关闭不全及深静脉瓣膜关闭不全Ⅰ—Ⅱ级者。

　　2 手术步骤：在股动脉内侧约2cm 自腹股沟韧带向下作纵切口 长约5～6cm。直切口比横切口好 横切口显露较差 并且常将卵圆窝处的淋巴管切断。切开皮肤 皮下组织 找到大隐静脉 并显露卵圆窝 即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处 并可见旋髂浅 腹壁浅 阴部外和股外侧 股内侧静脉等分支 这些分支需一一加以切断 结扎 然后在距大隐静脉入口约0。5cm处钳夹 切断大隐静脉 近心端结扎后再贯穿缝扎。远心端内置入剥脱器 并尽可能将其送向远端 在不能再向下送处 再作一小切口 显露并切断静脉 近端用粗线缚紧于剥脱器锥形尖端的上方 向上抽剥。在抽剥时 助手用纱布压迫已剥脱大剥离区皮肤以能置入剥脱器之较大分支 直到内踝处。若在抽剥时 发现某处有较大阻力 常表示该处有一较大分支或穿通支静脉 可于此另作一小切口 将其结扎 切断。不能置入剥脱器而呈团块状的曲张静脉 需另作一切口 在直视下作静脉剥静脉剥离切除。

　　3 逐层缝合皮肤：切口覆盖敷料后 自足部起至腹股沟部用弹性绷带包括。

　　4 术后处理：术后鼓励病人较早起床行走 一般在术后第二天可试行下地活动 但不宜久坐和站立。卧床时应抬高患肢 鼓励踝关节自主活动 以防深静脉血栓形成。术后10天左右拆线 可长期穿医用弹力袜扩腿。

　　二 筋膜下穿通支静脉结扎术

　　1 适应证：Trendelenburg试验或静脉造影示穿通支静脉瓣膜关闭不全和深静脉瓣膜关闭不全不全Ⅱ级以上但无下肢肿胀 溃疡者 均可作为大隐静脉剥脱术加筋膜下穿通支静脉结扎术。

　　2 手术步骤：自膝下起沿大隐静脉行经作一长的纵切口直径内踝。在大隐静脉稍前方纵行切开深筋膜。在深筋膜下向前后游离 前方至胫骨边缘 后方至小腿后面中线。结扎并切断所有穿过深筋膜的静脉穿通运。穿通支静脉在膝关节附近和踝关节上4cm处较为粗大。结扎穿通支静脉后缝合深筋膜及皮肤。术后处理同大隐静脉剥脱术。

　　1985年Johnson报道47例复发发性静脉溃疡行筋膜下穿通支静脉结扎术的临床疗效 平均随3.5年 1 3 5年溃疡复发率分别为22％ 41％和51％。

　　三 深静脉瓣膜重建性手术

　　1 50年代对下肢静脉瓣膜关闭不全的认识的模糊的 但Linton已首创用结扎股浅静脉同时作大隐静脉剥脱治疗静脉郁滞性溃疡 据称有一定疗效。Kistner报道5例股浅静脉结扎切断术 随访2～8年 4例症状减轻。在作股浅静脉结扎时 结扎部位恰在股浅静脉进入股总静脉处 避免遗留股浅静脉残端 否则术后可能导致盲段处血栓形成。

　　2 60年代Psathakis提高深静脉瓣膜机有不全重建术的新尝试。他将股薄肌腱横拉至奈静脉和奈动脉之间并缝于股二头肌腱上起收缩性瓣膜的作用 纠正奈静脉瓣膜关闭不全 防止血液逆流 共作了124例 随访年半疗效良好。

　　3 此外Hallberg也曾报道应用涤纶织物“袖套式”置于瓣膜关闭不全的静脉外 以起到外瓣膜作用。

　　4 80年代 Kistner总结了60年代以来的临床经验 提出“原发性深静脉瓣膜关闭不全”的新诊断 并用深静脉瓣膜成形术治疗瓣膜关闭不全 使深静脉 穿通静脉瓣膜机能不全的治疗跨入力图精确修复瓣膜病变的新纪元 即从破坏性手术（结扎股浅静脉） 到间接的瓣膜手术（外瓣膜手术） 再发展到直接的瓣膜修复手术（瓣膜成形术 瓣膜移植术） 完成了对下肢静脉机能不全的概念和处理的变革。